Перикардит

Перикардит — воспалительное заболевание околосердечной сумки (перикарда). Как правило, перикардит сопутствует болезням миокарда и эндокарда либо представляет собой местное проявление таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, диффузные поражения соединительной ткани.

Этиология

К основным причинам перикардита инфекционного происхождения относятся различные инфекции (туберкулезная, неспецифическая бактериальная, риккетсиозная, вирусная, дизентерийная, грибковая, инфекция при брюшном тифе). Асептические перикардиты возникают при системных заболеваниях соединительной ткани, аллергиях, аутоиммунных проявлениях (посткомиссуротомном, постинфарктном), травмах, патологиях эпистенокардитического характера, геморрагических диатезах, болезнях крови, гемодиализе, лучевых поражениях, при серьезных нарушениях обменных процессов (подагре, уремии), злокачественных новообразованиях. Кроме того, асептический перикардит может быть врожденным (идиопатические перикардиты).

Патогенез

Развитие заболевания может происходить различно и зависит от его причин. Так, перикардит может возникать при попадании инфекции в околосердечную сумку с током крови или лимфы. В перикарде активизируются экссудативные процессы, происходят выход фибриногена и синтез фибрина, что служит причиной развития фиброзного перикардита. Мезотелий под слоем фибрина подвергается разрушению, подлежащие ткани сращиваются с фибринозными образованиями.

Общее развитие во всей полости перикарда воспалительного процесса вызывает экссудативный перикардит. В перикарде скапливается большое количество экссудативной жидкости, что приводит к синдрому тампонады сердца, выражающемуся в застое крови, трудности диастолического наполнения сердца, возникновении сердечной недостаточности, особенно в области правого желудочка. Различают острую, подострую и хроническую тампонаду. Первая характерна при быстром скоплении экссудата в полости перикарда. Во втором случае экссудат образуется постепенно и не вызывает застоя крови. Хроническая тампонада выражается в медленном появлении спаек и сращений в полости перикарда, а также отложении солей кальция, что является причиной так называемого панцирного сердца, характерного для туберкулезной инфекции. Анатомические нарушения проявляются в патологических изменениях перикарда — как правило, висцерального листка.

В зависимости от типа патологии выделяют серозные, серозно-фибринозные, фибринозные, геморрагические, серозно-геморрагические, гнилостные и гнойные перикардиты.

Процесс образования спаек может выходить за пределы перикарда.

Следствием этого являются сращения перикарда с диафрагмой, плеврой, передней частью грудной стенки, областью средостения, а также печеночными и полыми венами.

Классификация

Согласно классификации по МКБ-10 перикардиты различаются по этиологическому и клинико-морфологическому признакам, относятся к шестой группе «Другие болезни сердца» IX класса «Болезни системы кровообращения» и подразделяются на:

1) острый перикардит:

острый перикардиальный выпот;
острый неспецифический идиопатический перикардит;
инфекционный перикардит;
другие формы острого перикардита;

2) другие болезни перикарда:

хронический адгезивный перикардит;
хронический констриктивный перикардит;
гемоперикард, не квалифицированный в других рубриках;
перикардиальный выпот (невоспалительный);
тампонаду сердца;
другие уточненные болезни перикарда; болезни перикарда неуточненные.

Клинические проявления

Основные клинические признаки — патологические изменения перикарда, иммунные нарушения, острофазовые расстройства, первичные заболевания, послужившие причиной возникновения и развития перикардита.

Острый перикардит может иметь различные формы течения, в соответствии с ними изменяется и клиническая картина. Так, сухой (фибринозный) перикардит проявляет себя главным образом болями в сердце — от ноющей, тупой до интенсивной. Боль ощущается, как правило, в нижней части груди либо в районе верхушки сердца, может отдаваться в левую руку или лопатку, в эпигастрий, в шею.

Обследование показывает, что сердечный тон и границы сердца остаются нормальными, однако наблюдается звук трения перикарда, отчетливее всего он слышен слева от парастернальной линии и в области грудины независимо от фазы сердечного цикла.

Иногда шум, возникающий вследствие трения перикарда, можно услышать, когда пациент принимает коленно-локтевую либо сидячую позу. Выслушивать больного рекомендуется в момент вдоха. Звук отличается царапающим оттенком и большей высотой тона, чем остальные сердечные шумы, и может проявляться как в течение нескольких часов, так и на протяжении месяца и дольше.

Экссудативный (или выпотный) перикардит развивается после сухого перикардита либо минуя эту стадию. Для него характерны кашель (как правило, сухой) и одышка, причем больному легче дышать в сидячем положении, наклонившись вперед. Возможны приступы рвоты. При осмотре фиксируются повышенная температура, набухание вен на шее (пульсация их незаметна), снижение АД (в большей степени систолического). Границы сердца увеличиваются во всех направлениях. При выслушивании отмечаются снижение или полное отсутствие верхушечного толчка, синусовая тахикардия, приглушение сердечных тонов. Если экссудата немного, может быть слышен звук трения перикарда. По мере накопления экссудата шум трения слабеет, урежается пульс, что особенно заметно при вдохе (так называемый парадоксальный пульс).

При острой сердечной недостаточности, вызванной скоплением жидкости в околосердечной сумке (тампонаде сердца), отмечают интенсивные загрудинные боли, учащенный парадоксальный пульс (провал в пульсовом объеме и систолическом давлении на вдохе). Может развиться коллапс — резкое снижение кровяного давления и нарушение кровоснабжения органов, важных для жизни. Если сдавливается верхняя полая вена, возникают синдромы «воротника Стокса» (резкий отек шеи, плечевого пояса и иногда головы) и «консульской головы» (набухание вен шеи и одутловатое синюшного цвета лицо). На сдавление нижней полой вены указывают гепатомегалия, поза Брейтмана (больной встает на колени, упираясь в подушку лбом и плечами), «преждевременный» асцит. Иногда наблюдается периодическое расстройство сознания.

Хронический перикардит также может протекать в различных формах. Адгезивный, или слипчивый, перикардит развивается после туберкулезных, гнойных и геморрагических перикардитов. Для него характерны процессы образования спаек. Болезнь может протекать скрыто, однако в большинстве случаев она проявляется болями в сердце и сухим кашлем, который усиливается во время физической нагрузки.

Размеры сердца увеличены, причем в случае облитерации полостей и сращивании сердечной сумки с передней частью брюшной стенки так называемые границы относительной и абсолютной тупости объединяются и сливаются. Аускультация, как правило, выявляет симптом Сали — Чудновского (втяжение верхушечного толчка), сопровождающийся продиастолическим «тоном броска» и венозным диастолическим коллапсом Фридрейха. При прослушивании также отмечается так называемый трехчленный характер (к концу систолы появляется дополнительный щелчок, не зависящий от фазы выдоха или вдоха). Кроме того, вероятно возникновение над передней поверхностью сердца непроводящегося систолического шума.

Хроническим сдавливающим (констриктивным) перикардитом чаще страдают мужчины. Главная причина этой формы заболевания — туберкулез. Констриктивный перикардит проявляет себя в первую очередь одышкой. На ранних стадиях она ощущается лишь при физическом напряжении, а по мере развития болезни — и в состоянии покоя. Помимо того, отмечается цианоз кончика носа и губ, степень которого зависит от тяжести заболевания. Для стадии развившегося перикардита характерным признаком является триада Бека («малое тихое сердце», повышенное венозное давление, асцит). Заметны одутловатость лица, набухание вен на шее, положение ортопноэ, а также трофические нарушения. Размеры сердца часто остаются неизмененными, однако тоны его приглушены, пропадает верхушечный толчок, возможен низкий систолический шум. Артериальное давление понижено (в большей мере систолическое), амплитуда пульса малая, часто наблюдаются тахикардия и мерцательная аритмия, возможны гидроторакс, анасарка и асцит.

Диагностика

При лабораторном исследовании крови отмечаются увеличение СОЭ и лейкоцитоз (сдвиг формулы влево). Изменения зависят от выраженности воспалительных процессов. Рентгенологическое исследование выявляет изменение формы сердечной тени, наличие выпота, при хронических формах — снижение пульсации сердечных контуров сердца, утолщение стенок перикарда, признаки отложения извести. Электрокардиограмма при сухом перикардите дает следующую картину: сегмент ST во всех отведениях приподнят над изолинией, постепенно приходя в нормальное положение, возможно возникновение отрицательного зубца Т. Зачастую ЭКГ напоминает картину острого инфаркта миокарда, однако отсутствуют изменения комплекса QRS и зубца Q, изменения же сегмента ST никогда не являются дискордантными. Экссудативный перикардит вызывает понижение вольтажа всех зубцов, мерцательную аритмию и экстрасистолию.

Помимо указанных исследований, при диагностике перикардита применяют ЭхоКГ-исследование, дающее визуальную картину изменений в сердце, диагностическую пункцию с последующим биохимическим, бактериологическим, иммунологическим и цитологическим анализом пунктата, а также сердечное зондирование и замеры давления в полостях.

Дифференциальная диагностика

Разграничить перикардит и неспецифический миокардит позволяют следующие признаки: при миокардите отсутствуют венозный застой, изменения ЭКГ-признаков, контуры сердца в пределах нормы, не наблюдается и исчезновения относительной сердечной тупости. При постановке диагноза необходимо исключить сухой плеврит, инфаркт миокарда и кардиалгии различного генеза.

Лечение

Лечение перикардита определяется его формой и стадией заболевания. При остром перикардите показаны постельный режим, ограничение употребления поваренной соли, рекомендуется рацион, включающий достаточное содержание балка, а также витаминов, в особенности С и К. Основой лечения является этиотропная терапия, заключающаяся в установлении и борьбе с основным заболеванием. В рамках патогенетической терапии применяются препараты класса НПВС (диклофенак, индометацин, ибупрофенфен и т. п.). Однако их применение не показано при инфаркте миокарда и вторичном перикардите. Кроме того, назначаются глюкокортикоиды (мазипредон в дозировке 40 мг в сутки, курс лечения составляет 1—1,5 месяцев). При опухолевой природе перикардита глюкокортикоиды не применяются. В комплексную терапию перикардита входят также витамин С, антигистаминные средства, для устранения болевого синдрома назначаются анальгетики. Симптоматическая терапия зависит от особенностей заболевания. Лечение хронического перикардита без сдавления аналогично лечению острого процесса.

Сдавливающий перикардит требует оперативного вмешательства, последствия перикардэктомии, как правило, серьезные. Целью лечения является терапия сердечной недостаточности с помощью мочегонных препаратов, которые назначаются в малых дозах на длительный срок — на год и более.

Осложнения

Сухой перикардит часто осложняется появлением экссудата и переходом в экссудативную форму. При этом достаточно часто развиваются тампонада сердца, сердечная недостаточность, происходит разрыв перикарда, которые приводят к летальному исходу.

Прогноз

Прогноз при перикардите зависит в основном от причины, вызвавшей заболевание. Как правило, при остром течении прогноз более благоприятный, чем при хроническом.

Добавить комментарий

← Предыдущая публикация - Следующая публикация →

Поделиться ссылкой: