//

Внутриглазное давление. Гипотония глаза и глаукомы

Все органы, ткани и каждая клетка живого организма имеют свой тургор — некоторый уровень внутреннего давления. Не будет преувеличением сказать, что внутреннее давление служит одним из кардинальных признаков жизни. Возникая в результате различных биохимических процессов, тургор обусловливает форму каждого живого элемента и в значительной степени его функцию. Давление в глазу не исключение. В его существовании нетрудно убедиться: достаточно надавить на глазное яблоко, чтобы почувствовать его напряжение, плотность.

Внутриглазное давление, или офтальмотонус (от греческого «офтальмос» — «глаз»), играет большую роль в здоровье глаза. Нарушения в его давлении служат причиной тяжелых заболеваний, нередко ведущих к слепоте.

Впервые внутриглазное давление в живом глазу человека измерил выдающийся русский ученый Алексей Николаевич Маклаков (1837—1895 гг.), оставивший глубокий след в истории офтальмологии. Алексей Николаевич основал крупнейшую в нашей стране Московскую офтальмологическую школу.

Им был разработан принципиально новый подход к хирургическому лечению глаукомы. В 1884 году в журнале «Медицинское обозрение» (а в 1885 — во французском офтальмологическом журнале) Маклаков описал первый глазной тонометр, который до сих пор остается одним из лучших приборов для измерения внутриглазного давления.

Как это часто бывает с крупными изобретениями, принцип измерения давления в глазу, предложенный Маклаковым, чрезвычайно прост. Если на глаз надавить с определенной силой каким-либо телом с плоской поверхностью, то оболочка глаза деформируется, сплющивается. Площадь деформированного участка (размер площадки сплющивания) будет тем больше, чем ниже давление в глазу. Тонометр Маклакова — небольшой цилиндр, концы которого представляют собой плоские площадки. Площадки смазывают тонким слоем водорастворимой краски. Затем цилиндр на секунду ставят вертикально на глаз. Оболочка глаза под тяжестью десятиграммового цилиндра сплющивается. Слеза, покрывающая тонким слоем поверхность глаза, смывает краску только в зоне сплющивания, и на тонометре остается отпечаток этой зоны, который легко может быть измерен. Калибровочная таблица позволяет перевести размер деформации в величину внутриглазного давления, выраженную в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Строго говоря, постоянного внутриглазного давления не существует, оно непрерывно меняется. Суммируя эти изменения, однако, нетрудно обнаружить уровень, вокруг которого давление колеблется. Различают ритмичные и неправильные колебания офтальмотонуса. Ритмичные колебания связаны с пульсом, дыханием и медленными периодическими изменениями тонуса внутриглазных сосудов. Природа этих изменений полностью еще не выяснена.

Глазное яблоко — сферической формы тело со средним диаметром 24 мм, состоящее из трех оболочек (наружной, средней и внутренней) и содержимого. Наружная оболочка построена из плотной волокнистой ткани. Ее передний отдел, получивший название роговой оболочки, прозрачен и служит важным элементом в оптической системе глаза. Задний — склера, или белочная оболочка,— непрозрачен, он защищает внутренние нежные структуры глаза. Средняя оболочка глаза из-за обилия кровеносных сосудов названа сосудистой. Она состоит из радужной оболочки, ресничного тела и хориоидеи. Радужка — это своеобразная диафрагма для регулирования потока света, поступающего в задний отдел глаза. В центре ее расположено круглое отверстие — зрачок. Кроме кровеносных сосудов, радужка содержит пигмент и две мышцы. Пигмент обусловливает цвет глаза и предназначен для поглощения света. Одна мышца сужает зрачок на свету, другая — расширяет его в темноте. Позади радужной оболочки располагается ресничное тело. Его отростки выступают внутрь глаза и на разрезе напоминают реснички. Эти отростки и вырабатывают внутриглазную жидкость, так называемую водянистую влагу. Хориоидея (собственно сосудистая оболочка) выстилает весь задний отдел глаза. Многочисленные сосуды хориоидеи участвуют в питании самой внутренней оболочки глаза — сетчатки, тонкого слоя нежной мозговой ткани. Сетчатая оболочка содержит нервные элементы, воспринимающие свет, трансформирующие его в физиологические импульсы и передающие в центральную нервную систему по зрительному нерву.

Содержимое глаза представлено хрусталиком, водянистой влагой и стекловидным телом. Хрусталик — это двояковыпуклая линза. Он подвешен на тонких связках к ресничному телу. Около хрусталика расположена задняя камера глаза, представляющая собой циркулярную щель, ограниченную спереди радужной оболочкой. Между радужкой сзади и роговицей спереди расположена передняя камера. Зрачок соединяет между собой обе камеры. И передняя и задняя камеры заполнены водянистой влагой. За хрусталиком лежит большая полость, заполненная так называемым стекловидным телом — прозрачной, желеобразной консистенции тканью, которая сгущается по периферии, образуя полупрозрачную оболочку, отделяющую стекловидное тело от соседних структур.

Роговая оболочка, хрусталик и стекловидное тело — это и есть оптическая система глаза, пропускающая лучи света в глаз и собирающая их на сетчатке. Сетчатка и зрительный нерв, тесно связанные с центральной нервной системой, образуют световоспринимающий аппарат глаза.

Схема строения глаза: 1 — роговая оболочка, 2 — склера, 3 — радужная оболочка, 4 — ресничное тело, 5 — хориоидея, 6 — сетчатая оболочка, 7 — передняя камера, 8 — хрусталик, 9 — задняя камера, 10 — зрительный нерв, 11 — стекловидное тело.

В норме (у здоровых людей) внутриглазное давление в горизонтальном положении варьируется у разных лиц от 10 до 22 мм рт. ст., средняя его величина равна 16—17 мм рт. ст. Возрастные изменения давления незначительны. По существу, в течение всей жизни офтальмотонус держится примерно на одном и том же уровне. Уровень давления в глазу определяется особенностями циркуляции внутриглазной жидкости.

Каждый глаз настроен на определенный уровень внутриглазного давления — давление равновесия. Его поддерживают пассивные и активные механизмы. Пассивные изменения связаны с изменениями в циркуляции крови и водянистой влаги. Так, при повышении внутриглазного давления кровь поступает в глаз по артериям с трудом, и в то же время из вен глазного яблока часть ее выдавливается. Уменьшается приток крови к ресничному телу — снижается скорость продуцирования водянистой влаги. Одновременно увеличивается давление оттока, а следовательно, и фильтрация жидкости по дренажной системе. В результате внутриглазное давление возвращается к исходному уровню. Если же офтальмотонус падает ниже давления равновесия, то все эти изменения идут в противоположном направлении.

Внутриглазное давление регулируется вегетативной нервной системой и железами внутренней секреции. Механизмы этой регуляции сложны, но в конечном счете они сводятся к направленным изменениям сопротивления оттоку водянистой влаги или скорости ее продуцирования.

Гипотония глаза и глаукомы

Внутриглазное давление выполняет несколько физиологических функций. Давление расправляет все глазные оболочки, создает в них тургор, удерживает в правильном положении самую важную часть зрительного аппарата — сетчатку (световоспринимающую оболочку глаза). Сферическая форма обеспечивает равное отстояние ее поверхности от оптической системы — в любой точке сетчатки возникает одинаковое по размеру и четкости изображение предмета. Водянистая влага — важный источник питания для внутренних структур глаза и особенно для хрусталика. А внутриглазное давление — это движущая сила обменных процессов между влагой и этими структурами. Наконец, офтальмотонус участвует в регуляции кровотока по сосудам глаза и поддерживает проницаемость внутриглазных сосудов на нормальном уровне.

И повышение и понижение внутриглазного давления опасно для глаза. Стойкое снижение офтальмотонуса носит название гипотонии, а стойкое его повышение наблюдается при глаукоме. После проникающих ранений и некоторых операций в наружной оболочке глаза может остаться отверстие — фистула. Водянистая влага вытекает через фистулу, и внутриглазное давление» резко снижается. Другой причиной гипотонии служат тяжелые воспалительные процессы в глазу, если они приводят к отмиранию (атрофии) ресничного тела. Длительная гипотония служит причиной слепоты, атрофии и сморщивания глазного яблока.

Если гипотония глаза возникает редко, то этого нельзя сказать о глаукоме. Глаукому справедливо рассматривают как одну из самых частых причин слепоты.

Чем выше офтальмотонус, тем меньше разность давления в артериальных сосудах и в глазу и, следовательно, тем медленнее и слабее кровь поступает во внутренние структуры глазного яблока. При стойком повышении внутриглазного давления недостаток питания ощущают все ткани глаза, но особенно страдает зрительный нерв. Постепенная атрофия зрительного нерва может привести в конечном счете к слепоте.

Строго говоря, глаукома не одно, а группа заболеваний. Поэтому правильней говорить — «глаукомы». Выделяют три основных тина глаукомы: врожденную, первичную и вторичную. Врожденная глаукома, поражающая детей раннего возраста, возникает в результате неправильного формирования (а следовательно, и плохой функции) дренажной системы глаза. Вторичная глаукома — последствие перенесенных ранее других заболеваний глаза. К ней могут привести воспаления, нарушения «подвоза» крови и обменных процессов в тканях, травмы глаза, внутриглазные опухоли и другие болезни, которые сами по себе глаукому не вызывают, но если грубо нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, то может появиться вторичная глаукома.

О причинах возникновения и механизмах развития первичной глаукомы долгое время почти ничего не было известно, хотя уже сто лет эту проблему рассматривают как наиболее важную в офтальмологии. Бесчисленные исследования, казалось, только запутывали врача. На их основе выдвигались разнообразные, нередко прямо противоположные концепции и гипотезы. Первичную глаукому связывали с поражением коры больших полушарий мозга, его подкорковых отделов, вегетативной нервной системы, различных желез внутренней секреции, печени, кровеносных сосудов, придаточных пазух носа. Повышение внутриглазного давления при глаукоме рассматривали как следствие самых различных обменных нарушений и даже как патологический условный рефлекс. И даже сейчас нельзя сказать, что все загадки первичной глаукомы разгаданы полностью. Остаются неясными, в частности, пусковые механизмы заболевания, причины самых начальных изменений в тканях дренажной системы глаза, роль повышенной чувствительности больных глаукомой к гормонам коры надпочечников. Но некоторые важные в практическом отношении механизмы глаукоматозного процесса изучены достаточно подробно. Особую роль в возникновении этой болезни отводят так называемым гидростатическим блокам, резко нарушающим циркуляцию внутриглазной жидкости.

Глаз можно рассматривать как систему полостей или камер, разделенных эластичными мембранами. Внутри камер и между ними циркулирует водянистая влага. У каждой полости свои уровень внутреннего давления. В обычных условиях разность давления в камерах глаза незначительна, так как все они свободно сообщаются друг с другом с помощью отверстий в мембранах или канальцев. К наиболее крупным полостям глазного яблока относятся передняя и задняя камеры, полость стекловидного тела, склеральный синус. У пожилых людей в самом заднем отделе глаза нередко образуется дополнительная камера. Она возникает в результате сморщивания стекловидного тела и заполняется водянистой влагой, просачивающейся из задней камеры глаза.

Если, однако, сообщение между двумя соседними полостями ухудшается, то перепад давления между ними увеличивается. Эластичная мембрана, разделяющая эти камеры, смещается в сторону полости с меньшим давлением. При значительном смещении диафрагма может частично или полностью закрыть просвет последней. В результате движение жидкости по камерам глаза затрудняется или полностью останавливается. Такое состояние получило название функционального блока. Функциональный блок приводит к тому, что водянистая влага скапливается в глазу и внутриглазное давление повышается.

Функциональные блоки играют решающую роль в механизме первичной глаукомы. В качестве примера рассмотрим два наиболее частых варианта функциональных блоков. В результате образования дополнительной камеры стекловидное тело смещается вперед, и хрусталик своим передним полюсом выпячивается в зрачок. Возникает функциональный блок зрачка, и сообщение между задней и передней камерами глаза прекращается. Поскольку ресничное тело продолжает вырабатывать водянистую влагу, давление в задней камере повышается. Влага же по дренажной системе из передней камеры оттекает, и давление в ней снижается. Разность давлений между камерами увеличивается до тех пор, пока зрачок не «откупорится», то есть пока не появится щель между хрусталиком и краем зрачка. Чем больше разница давлений, тем больше радужная оболочка выпячивается вперед. Периферическая часть радужки (корень радужной оболочки) значительно тоньше других ее отделов и поэтому выпячивается особенно сильно. Периферический же отдел (или угол) передней камеры уже, чем центральный ее отдел. Выпяченная радужка под влиянием зрачкового блока может закрыть просвет передней камеры по периферии. Угол передней камеры заблокируется корнем радужной оболочки, и доступ водянистой влаги в эту часть глаза, где расположена дренажная система, теперь закрыт — отток жидкости из глаза приостанавливается. Такая форма глаукомы получила название глаукомы закрытого угла (закрытоугольной глаукомы).

При другой форме первичной глаукомы — открытоугольной — угол передней камеры открыт, а функциональный блок возникает в склеральном синусе. (Напомню, что склеральный синус — это центральный сосуд в дренажной системе глаза.) Он отделен от передней камеры тонкой перфорированной мембраной — трабекулярным аппаратом. С возрастом проницаемость трабекулярной стенки снижается, и, следовательно, увеличивается разность давлений по обе стороны от нее. В результате внутренняя стенка синуса постепенно смещается наружу, сужая его просвет. Это смещение бывает столь значительным, что просвет синуса в отдельных участках полностью закрывается. Ухудшение оттока водянистой влаги из глаза и служит причиной повышения внутриглазного давления.

В современных представлениях о причинах развития первичной глаукомы важное значение придается анатомической предрасположенности к заболеванию. Такие предпосылки создают некоторые индивидуальные особенности в строении глаза, особенно его дренажной системы. Анатомические факторы передаются по наследству к обусловливают не только возникновение, но и тяжесть течения глаукомы, В равных условиях чем больше выражено анатомическое предрасположение к глаукоме, тем раньше возникает заболевание и тем тяжелее оно протекает.

Лечение глаукомы, как бы сложно оно ни было, направлено на устранение функциональных блоков, по крайней мере, в начальной стадии заболевания. Известно много способов ее лечения — и медикаментозных и хирургических. В последнле годы в нашей стране разработана новая система оперативных вмешательств при глаукоме. Офтальмология вооружена теперь против этого недуга достаточно полным набором хирургических методов, приборов и инструментария. Манипулируя тончайшими инструментами или лазерным лучом и используя специальный микроскоп, хирург проникает в самые интимные участки глаза, самые узкие места дренажной системы и точно ликвидирует дефект. Методы микрохирургии глаукомы нашли широкое распространение во многих клиниках мира.

См. также: Как устроен хрусталик глаза, Глаз заболевания, глаукома

Рейтинг: / 5
неактуальноактуально